Domodossola e Asl Vco riferimento regionale per la chirurgia della tiroide

Abbiamo incontrato il dott. Luigi Oragano, dirigente medico dell'ASL VCO dove riveste un incarico di alta specialità in Chirurgia endocrina e conosciuto sul territorio per le competenze in ambito di patologie di tiroide, paratiroidi e surreni.

I medici 'scappano' dai nostri ospedali di periferia, lei invece è arrivato sul territorio dal Policlinico Gemelli. Come mai questa scelta?

L’arrivo nel VCO é stato del tutto occasionale e fortuito. Dopo ormai oltre 8 anni, mi fa piacere condividere con la terra che mi accoglie e di cui mi sento parte, una lieta notizia: il recente rinnovo, al terzo mandato consecutivo, di Delegato Regionale Piemonte della Siuec (Società Italiana Unitaria di Endocrino-Chirurgia) sulla scorta di quanto dimostrato sul campo. Dopo l'accreditamento personale a membro del ristretto e selettivo European Board of Endocrine Surgery e la passata nomina a membro della Commissione di Nomina della Eses - Società Europea dei Chirurghi Endocrini (Nomination Committee of European Society of Endocrine Surgeons), questo terzo rinnovo in Piemonte è di particolare soddisfazione ed orgoglio in relazione ai sacrifici fatti nella mia carriera. Nel 2022, infatti, il convegno regionale Siuec  Piemonte “Focus on Tiroide” è stato un evento estremamente importante per questo territorio. Con enorme piacere è stato possibile far arrivare a Domodossola le più alte cariche Nazionali della SIUEC ed i Direttori delle chirurgie endocrine più importanti d’Italia che rappresentano altresì il fiore all’occhiello nel panorama internazionale nell’ambito di questa iper-specializzazione chirurgica.

Inoltre, in ambito professionale, dopo il progressivo incremento dei pazienti degli ultimi 4 anni, sono riuscito, come da interesse anche della nostra direzione, ad accreditare il nostro centro come Centro di Riferimento Regionale di Chirurgia della Tiroide nell’ambito della Società Italiana Unitaria di Endocrino-Chirurgia.Tale importante traguardo è frutto di dedizione al paziente ed alla missione medica, di competenze personali tecniche e culturali mutuate nell’ambito della Chirurgia Endocrina del Policlinico Gemelli (da cui provengo ed ha cui è giusto restituire parte del merito!!) e trasmesse, recepite e applicate dalle strutture sanitarie dell’ASL VCO in cui lavoro.

A proposito della mia scuola chirurgica di provenienza, mi fa estremamente piacere sottolineare che, proprio qualche giorno fa, nell’ambito del convegno internazionale tenutosi al Policlinico Gemelli di Roma, il prof. Marco Raffaelli, direttore della suddetta Unitá di Chirurgia Endocrina, mio mentore, é stato nominato Presidente eletto della Eses- European Society of Endocrine Surgeons a dimostrazione della validità e del riconoscimento internazionale della Scuola dalla qualche ho avuto la fortuna di provenire chirurgicamente.

Congratulazioni per questi traguardi. Ci può dire nella nostra Asl come sono organizzate e distribuite le attività di chirurgia endocrina?

L’ospedale di Domodossola, rappresenta il polo chirurgico ed il finale ultimo di questo percorso mentre tutta l’attività ambulatoriale di supporto viene eseguita anche presso le sedi del Castelli di Verbania, del COQ di Omegna e della Casa della Salute di Cannobio. Proprio l’aggiunta di queste ultime due sedi è stata fortemente voluta dalla Direzione Generale dell’Asl VCO e dalla Presidenza dell’Ordine dei Medici del VCO al fine di portare tutta l’offerta il più vicino possibile ai nostri pazienti. Capita peró che qualche paziente, in ambito di prenotazione CUP, non trovando spazi nella propria sotto-zona, debba spostarsi nelle altre sedi dell'ASL come avviene per altre branche mediche.

Comprendo tali problematiche di spostamento ma, come dico sempre, quando ero al Gemelli, i pazienti arrivavano al centro di riferimento nazionale da regioni distanti o anche da fuori Italia, ora che lo abbiamo in casa non dovrebbe essere un problema il minimo spostamento nell’ambito dei territori dell’ASL. Uno dei membri del consiglio ristretto della European Society of Endocrine Surgeons in una sua relazione sottolineava l’importanza di far comprendere ai pazienti che per tali iperspecializzazioni il paziente deve spostarsi un pochino rispetto al suo domicilio se vuole essere « ben trattato »

Qualche paziente ci dice che è difficile prenotare. Ci può spiegare il motivo?

Corretto, purtroppo. Nonostante l’incremento degli ambulatori del 125% (più che raddoppiati) di circa un anno fa, abbiamo visto un flusso di pazienti quasi quadruplicato che ha portato ad un aumento conseguente, e non ad una diminuzione inizialmente sperata, delle liste di attesa per le prestazioni ambulatoriali per questa branca chirurgica. Tutto ciò dovuto al passa-parola da parte di chi è stato già "ben trattato" tanto da vedere con effetto esponenziale una riduzione dei flussi in uscita dalla nostra Asl per questa patologia ed un incremento della mobilità attiva dalle province vicine del Piemonte e/o da regioni limitrofe come Lombardia e non solo.

I pazienti spesso non sanno nemmeno di accedere ad un ambulatorio di un centro di riferimento regionale di chirurgia della tiroide ma giungono a visita ambulatoriale convinti della qualità ed dai risultati visti su amici, parenti, conoscenti. Più si trattano pazienti lontani, più arrivano pazienti ancora più lontani e questo inorgoglisce struttura ed operatori coinvolti ad ogni livello.Il progressivo afflusso da fuori ASL e regione ci ha costretto a preferire la prenotabilità per questa patologia dai CUP sportello, limitando parzialmente per alcune prestazioni la prenotabilità da CUP telefonico, al fine di avere, in primo luogo, spazio per i pazienti del nostro territorio. Importante sottolineare come da poco tempo, in casi selezionati, durante le procedure degli agoaspirati della tiroide, abbiamo il prezioso supporto della lettura del vetrino in corso di procedura al fine di verificare l'appropriatezza del campione aspirato ed evitare la necessità di ripetizione della procedura dopo qualche mese.

La percentuale dei pazienti che inizialmente doveva ripeterlo erà già bassissima e veramente invidiabile rispetto agli standard ma in questo modo si avvicina all'azzeramento. Per ora questo supporto avviene solo presso l'Ospedale di Verbania grazie alla collaborazione con l'Anatomia Patologica.

Quale è il rapporto con la medicina del territorio per questa branca chirurgica?

Fortunatamente essendo un territorio con popolazione non numericamente elevatissima, rispetto alla Capitale da cui provengo lavorativamente, si riesce ad instaurare un ottimo rapporto diretto con i medici del territorio ed a cogliere per tempo eventuali rare urgenze che devono essere inserite e trattate in tempi congrui secondo linee guida internazionali. I colleghi, nei casi dubbi, mi scrivono via mail ricevendo qualche feedback pre-visita. Il tumore della tiroide, infatti, ha una buona prognosi e ad oggi viene diagnosticato in fase molto precoce non impattando sulla sopravvivenza dei pazienti. Per dirlo in termini ancor più semplici e chiari: è difficile morire di un tumore della tiroide se si è ben seguiti dall’inizio alla fine del percorso in un ambito di elevata competenza ultraspecialistica. Bisogna innanzitutto tranquillizzare il paziente ma indirizzarlo senza urgenza in ambito ultraspecialistico.  É doveroso sottolineare anche la importante e fondamentale collaborazione con la nostra Endocrinologia.

I pazienti sono attratti dalla chirurgia mini-invasiva. Cosa vuole dire?

La chirurgia mini-invasiva è generalmente considerata una mera riduzione della lunghezza della cicatrice. Il concetto va ben oltre ed indica un ridotto stress chirurgico dei tessuti preparati al fine di determinare minori sindromi aderenziali post-operatorie nel pieno rispetto sempre dei criteri oncologici e del rispetto delle strutture anatomiche nobili (paratiroidi e nervi laringei) che devono essere preservati in corso di una chirurgia tiroidea. In parole ancor più semplici: se si “scollano” il meno possibile i tessuti si ridurrà l'entità della cicatrice interna che è la causa di alcune aderenze fastidiose post-operatorie (sindrome disfunzionale post-tiroidectomia).

Se a questo aggiungiamo che sempre più le donne, ma anche gli uomini, cercano un risultato estetico ottimale, una cicatrice di 20-25 ma anche 35 mm (sempre in relazione alle dimensioni della ghiandola tiroidea da asportare) offre un ottimo compromesso estetico. Per l'asportazione delle paratiroidi arriviamo anche a 12 mm di cicatrice che scompare completamente nel tempo.

Lei ha nominato il nervo laringeo. Immagino si tratti del nervo della voce?

Si. Il nervo laringeo inferiore è uno dei due nervi principalmente deputati al controllo delle corde vocali. E' strettamente adeso alla porzione posteriore della tiroide e quando distacchiamo quest'ultima dal nervo bisogna fare estrema attenzione alla identificazione e preservazione del nervo stesso. I pazienti spesso arrivano alla visita con infarinatura di base presa da internet e di conseguenza terrorizzati dalla problematiche della lesione nervosa. 

Solitamente spiego loro che bisogna non solo sapere dove trovarlo e come preservarlo ma che, anche in mani esperte ed anche in un centro di riferimento, esiste una percentuale di complicanze molto ridotta di stress, solitamente transitoria, di questa struttura nervosa. Azzerare completamente questa evenienza non è possibile perchè lo zero non è un numero che rientra nella statistica scientifica. Bisogna solo affidarsi ad una estrema competenza per abbattere quanto più questo rischio.Personalmente spiego ai pazienti tutto quello che potrebbe accadere ricordando loro alla fine però che la normalità è che il paziente stesso il pomeriggio post-intervento prende il suo cellulare a fa chiamate e video-chiamate con familiari per tranquillizzarli dell'esito dell'intervento. Quando avviene invece uno stress del nervo bisogna aspettare i tempi del nervo stesso che variano dalle poche settimane fino a 12 mesi.

I casi di possibile mancata ripresa di un nervo laringeo sono rarissimi e spesso, ma non sempre, in casi oncologici; il paziente però impara a compensare vocalmente dimenticandosi del problema presto. Aggiungo che, grazie alla ASL VCO, è stato acquistato circa 1-2 anni fa uno strumento di neuro-monitoraggio intraoperatorio, che permette in corso di intervento di valutare lo stato di funzionalità del nervo aiutandoci nei casi "difficili" (troppo lungo sarebbe spiegare cosa scientificamente viene considerato come "difficile").

La difficoltà spesso non è valutabile o prevedibile con la semplice ecografia pre-operatoria anche in mani esperte.Proprio un paio di settimane fa ho tenuto una relazione al Corso di Alta Formazione nazionale ACOI (Associazione dei Chirurghi Ospedalieri Italiani) sull’utilizzo di questa strumentazione. Importante è comprendere che il neuro-monitoraggio non azzera i rischi ma ci da una mano in più ed in futuro potrebbe diventare uno strumento fondamentale per questo tipo di chirurgia.

Lei non è autoctono, pensa di andare via in futuro?

Al momento no. Il futuro lo conosce solo il Cielo. Per ora mi fa piacere dire che sto restando per scelta. Ricevo offerte lavorative interessanti ma qui c’è ancora una buona qualità di vita, abbiamo luoghi ameni e belle persone; ho trovato tanti amici ed ottimi professionisti. Fino a quando sarò messo in grado di esprimere il mio potenziale chirurgico e medico resterò; sono ancora un “romantico” che crede nel SSN e cerca di farlo funzionare al massimo per dare un ritorno al tante tasse che paghiamo. Sarebbe un peccato essere messo in condizione di andare via, soprattutto per un non ossolano che in Ossola avrebbe piacere di rimanerci.

Ad ora con piacere, ai vari congressi a cui sono invitato, apro le mie presentazioni con la foto di Piazza Mercato di Domodossola e lascio come ultima slide la foto del Monte Rosa vista dal Monte Moro con i loghi di visitossola e dell'ASL per dare un ritorno di immagine ai nostri territori. È simpatico vedere in convegni internazionali la curiosità dei colleghi stranieri che non sanno dove collocarci geograficamente.

C’è qualche progetto dell’ASL in merito alla Chirurgia Endocrina?

Si. Con piacere ho visto che è stata deliberata nel luglio 2023, dopo ricevuta approvazione dalla Regione, una creazione di una Struttura Operativa Semplice di Endocrino-Chirurgia nell’ambito della SOC di Chirurgia di Domodossola. Dovrà essere solo attivata in futuro speriamo prossimo. Questo passo rappresenta un atto importante per asseverare questo percorso ultraspecialistico che spesso si ritrova solo in grandi realtà poli-specialistiche e/o universitarie.

Quindi le daranno uno stipendio più alto?

No; non ci sono variazioni economiche. E’ una questione di orgoglio per l’ASL, per il Direttore della nostra Chirurgia, che credo non potrà che essere contento di aggiungere nell’ambito della sua pianta organica una ulteriore forza strutturale e - non nascondo - farà sicuramente piacere al sottoscritto che ha investito tempo e lavoro, tanto tempo e tanto lavoro, per la creazione di un percorso che la SIUEC ha giudicato meritevole di essere chiamato Centro di Riferimento Regionale.Per rispondere diversamente alla Sua domanda: siamo nel SSN, se avessi voluto fare il medico per soldi avrei fatto scelte diverse (diventando libero professionista a gettone) soprattutto di questi tempi.

Prima abbiamo nominato anche paratiroidi e surreni. Ci vuole dire qualcosa in merito?

Sarebbe troppo lungo e già probabilmente abbiamo perso alcuni lettori qualche paragrafo fa. Surreni: importanti, complessi ed a volte misconosciuti. Il messaggio che deve essere inviato è che in caso di anomalie bisogna rivolgersi ad uno specialista endocrinologo o endocrino-chirurgo che in collaborazione valuteranno le diverse sfaccettature (aumento di secrezione o sospetto di malignità) del problema. Collaboro strettamento con oncologi, cardiologi ed ovviamenti con i nostri preziosi endocrinologi per l'inquadramento di questa interessante e varia patologia.Per le paratiroidi il messaggio da mandare è quello di verificare ogni tanto la vitamina D nel sangue e, molto spesso, supplementarla.

Da queste parti, infatti, siamo meno avvezzi ad esporci completamente al sole anche in estate e quindi sviluppiamo poca vitamina D con possibile stimolo all'iperfunzione o evoluzione tumorale (quasi sempre benigna) delle paratiroidi. Anche in questo ambito la collaborazione con endocrinologia, nefrologia, ambulatorio di osteoporosi ed urologia è fondamentale per individuare i casi. Con un intervento chirurgico talvolta di meno di mezz'ora si asporta la paratiroide malata tramite un micro-incisione si guarisce definitivamente.La paziente più anziana con una paratiroide malata che ho operato un paio di anni fa aveva 89 aa ed è rinata dopo l’intervento chirurgico.

Operate anche pazienti così anziani?

Certo quando c’è una necessità reale e i benefici superano i rischi. Inoltre, mi lasci dire che da queste parti le persone invecchiano meglio rispetto ai loro coscritti che ero abituato a vedere in altre realtà geografiche: sarà l’acqua buona, l’aria pulita o il meno stress.

Ad oggi non sapevamo di questo importante riconoscimento dell’Asl VCO. Non si è visto nulla nemmeno sui social.

Io, sono della "vecchia" generazione, non ho né Facebook né Instagram perché non avrei realmente il tempo di seguirli, controllarli o manu-tenerli. Ho notato anche io che non era ancora stato diramato un comunicato stampa ufficiale dall’URP a distanza di oltre un anno dal raggiungimento dell’Accreditamento del Centro ma sono certo che sarà sanato questo piccolo refuso di omissione.

Ringraziamo il dott. Oragano per il suo tempo augurandogli buon lavoro e ad maiora per il futuro. Vuole aggiungere qualcosa?

Grazie a voi. Mi farebbe piacere andare fuori tema e salutare una persona meravigliosa (Maurizio Tori) che da qualche giorno ci ha lasciato…ma troppo presto: “Ciao Mauri, buon vento!!”